漢方総合判別表（体質・症状）

 

下記にご記入の上、店頭にてご相談ください。

 

氏名　　　　　　　　　　　　　　年齢　　　　　　　男・女

 

住所　〒

 

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　身長　　　　　体重

 

発病時期

 

主訴（現在一番苦しいこと、悩んでいる症状）

 

 

今までの治療

 

 

（体質）

1．骨格　ガッチリ、骨太、普通、かぼそい、なで肩

2．肉付　筋肉質、太り気味（脂肪太り、水太り）、普通、筋肉薄弱、ヤセ型

3．顔色　赤みが有る、艶（ある、ない）、普通、青白い、青黒い

4．声　　太い、大きい、ハリ（ある、ない）、普通、細い、かすれる

5．嗜好　肉類、油こいもの、冷たいもの、普通、淡白な食品、温かいもの

6．摂取量　たくさん食べる、普通、少量

7．大便　　日　　回　　太い、硬い、便秘がち、普通

　　　　　便色（血便、黒い）、細い、軟らかい、下痢しやすい

8．小便　　日　　回　勢い（良い・悪い）、多量、少量、頻尿、夜間、

　　　　　残尿感、排尿痛　色（　　　）

9．性格　陽気、積極的、普通、神経質、消極的

10．冷える場所　　上半身熱い、手・足が冷える、腰より下が冷える、

　　　　　　　　　全身が冷える

（症状）

1．全身　アレルギー体質、虚弱体質、疲労倦怠感、転びやすい　

2．婦人科　　閉経（　　歳）　月経（遅れる、少ない、長引く）

　　　　　　　痛み（月経前・中）　暗赤色を帯びる、赤黒い塊、周期

3．神経　　神経質、不眠、よく眠れる、夢が多い、驚きやすい、

　　　　　　イライラする。カンシャクもち、不安感、気が弱い

4．血圧　　高い、低い　（最高　　　　　　最低　　　　　　　　）

5．頭　　　痛む（前・側・後）　重い、のぼせる、めまい

6．目　　　充血、涙、瞼がはれぼったい、かすみ目、疲れる、乾く

7．耳・鼻　耳鳴り、難聴、鼻づまり、鼻水、鼻血、匂いがわからない

8．口　　　つばが多い、荒れる、苦い、口臭、乾く（口内・唇）

　　　　　　唇の色（赤黒い、普通、白っぽい）

9．舌　　　舌の上のこけ（白・黄色・黒・無い）　荒れる、赤い

10．のど　痛む、乾く、湯茶を飲んでも乾く、つまる

11．首肩背　首筋がこる、肩こり（左・右）、

　　　　　　背中（こる・痛む・だるい・寒い）

12.胸　　　胸と脇の圧迫感、胸（つかえる・痛む・板が貼ったよう）

　　　　　　動悸・息切れ

13．胃腸　もたれる・つかえる・重苦しい・痛む（食前・食間・食後）

　　　　　　胸焼け、酸っぱい水、ゲップ、ムカムカ、吐く、食欲不振、

　　　　　　膨満感、胃がポチャポチャする、腹鳴

14．手足腰　手・足（ほてる・しびれる・冷える・痛む・重い・むくむ・

　　　　　　脱力感）、腰（冷える・痛む）

15．皮ふ　湿疹（水泡・湿潤・分泌物・化膿・乾燥・炎症・痛む・かゆみ）

16．体温　顔が赤い、青い、あつがる、寒気がする、

　　　　　　寒気と熱くなることが交互にくる

17．汗　　出ない、出る（頭・顔・手足・全身・寝汗）

18．咳　　就寝時、常時、朝、長引く、ゼイゼイ

19． 痰　　濃い、薄い、多い、少ない、黄色、白、痰がきれない。

20．呼吸　静かにしていても息苦しい、動くと苦しい、息切れ